Allegato n. 2

Oggetto: Domanda di iscrizione nell’Albo Avvocati Esterni per il conferimento di incarichi di patrocinio legale e rappresentanza in giudizio ad Avvocati esterni e per l’istituzione del relativo Albo ai quali affidare la rappresentanza e difesa dell’Ente ovvero unicamente attività di domiciliazione 

Il/La sottoscritto/a ……………………………………………….. nato/a a ………………………………. il ………………………….. e residente a ……………………………… via/piazza ……..……………………………………… con studio in …….…………………..  via/piazza ………………………………... 
Tel. ……………………, cell.: ……………………………… fax …………………….,  email……………………………………………….., pec…………………………………………… 
C.F……………, P. IVA………  
N.B: In caso di presentazione di istanza da parte di studio associato, la domanda dovrà essere formalizzata da suo rappresentante ed a corredo della stessa dovrà essere fornito l’elenco dei professionisti che svolgeranno il servizio ed il nominativo del professionista incaricato del coordinamento dell’attività professionale da prestare in favore dell’Istituto.  
CHIEDE 
l’iscrizione nell’Albo predisposto dall’IRCAC (Istituto Regionale per il Credito alla Cooperazione ) per il conferimento ad Avvocati esterni all’Amministrazione di incarichi di patrocinio legale e rappresentanza in giudizio dell’Ente ovvero unicamente per attività di domiciliazione per le seguenti sezioni:   
(barrare una o più sezioni di interesse) 
A.	penale 
B.	civile 
C.	amministrativo
D.	tributario
E.	lavoro. 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR n.445 del 28/12/2000 ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DPR, 
 
DICHIARA 
1.	di essere iscritto/a all’Albo professionale degli avvocati di ………………………………………. dal     …………………………………… , con il n° ……………… di iscrizione e all’Albo dei Patrocinanti in Cassazione di ……………………………….. dal …………………………..; 
2.	che l’esatta denominazione e recapito dello studio professionale, cui affidare eventuale incarico, liquidare le prestazioni professionali ed inviare ogni comunicazione, è il seguente: 
…………………………………………………………………………………………… ,via/piazza ……………………………………………………………………… n° ………., CAP.…………………., località ………………………………………………….……………..,  tel. ………………………….. fax n°……………………………, con l’impegno di comunicare tempestivamente ogni successiva variazione; 
3.	che i dati riportati nell’allegato curriculum sono veritieri; 
4.	di possedere i requisiti necessari per l’espletamento del suddetto incarico; 
5.	di non trovarsi in condizioni di incompatibilità e/o conflitto di interessi con l’Ente; 
6.	di non trovarsi in condizioni ostative per difendere ed assistere un Ente economico dotato di personalità giuridica a norma di legge;
7.	che nei confronti del sottoscritto non è stata pronunciata una sentenza di condanna, passata in giudicato ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta formulata ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per qualsiasi reato che incida sulla moralità professionale, o per delitti finanziari ovvero per partecipazione ad un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio di   proventi da attività illecita; 
8.	di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza a suo carico di provvedimenti in corso per l’applicazione delle misure suddette e comunque di insussistenza di ogni ulteriore situazione di incompatibilità prevista dalla vigente legislazione antimafia; 
9.	che il sottoscritto non ha commesso un errore grave nell’esercizio della propria attività professionale o sia stato temporaneamente sospeso dall’Ordine degli Avvocati presso cui è iscritto;
10.	 che non sussistono a proprio carico motivi ostativi a contrattare con la pubblica amministrazione; 
11.	di non avere, al momento attuale, contenziosi o incarichi legali contro l’Ente, sia in proprio sia in nome e per conto dei propri clienti 
12.	di essere a conoscenza e di accettare in ogni sua parte l’AVVISO PUBBLICO PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI DI PATROCINIO LEGALE E RAPPRESENTANZA IN GIUDIZIO AD AVVOCATI ESTERNI E PER L’ISTITUZIONE DEL RELATIVO ALBO AI QUALI AFFIDARE LA RAPPRESENTANZA E DIFESA DELL’ENTE OVVERO UNICAMENTE ATTIVITA’ DI DOMICILIAZIONE  
13.	di autorizzare l’IRCAC ai sensi e per gli effetti del D.lgs n° 196 del 30/06/2003 al trattamento dei propri dati personali raccolti, anche a mezzo di strumenti informatici, nell'ambito dei procedimenti per la quale la presente dichiarazione viene resa; 
N.B: in caso di studio professionale tale autorizzazione dovrà essere rilasciata da ciascun professionista

    ALLEGA :
1)	curriculum professionale, debitamente sottoscritto; 
2)	copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore; 
3)	 copia polizza professionale. 
N.B: in caso di studio associato dovranno essere prodotti per ogni singolo professionista i documenti di cui ai soprarichiamati punti 1) – 2) -3).

Lì ………………………… 
Timbro e firma ……………………………………..